SCHMERZTHERAPIEZENTRUM Schmerzklinik & Schmerzpraxis Schönbornstr.10 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-5493-0 Fax: +49(0)7931-5493-50 www.schmerzklinik.com E-Mail: stz-info@t-online.de

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STUMPF- und PHANTOMSCHMERZEN

Nach jeder unfallbedingten oder operativen (z.B. wegen Durchblutungsstörungen) Amputation kann es zu Stumpf- und/oder Phantomschmerzen kommen.

1) Stumpfschmerzen

Stumpfschmerzen sind häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische (= temperaturbedingte) Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berührung). Im Unterschied zu Phantomschmerzen treten Stumpfschmerzen eher anhaltend, also als Dauerschmerz auf.
Beim sog. "Stumpfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stumpfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
Der Stumpfschmerz wird überwiegend lokal (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich.
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Beim Stumpfschmerz handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz (Nozizeptorenschmerz). Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Je nach der Art des zu registrierenden Reizes wird dieser als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.

2) Phantomschmerzen

Phantomschmerzen, die von schmerzlosen Phantomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach der Amputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Nervenschmerzen angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmerzen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bezüglich der Phantomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Hand direkt am Oberarmstumpf oder der Fuß direkt am Oberschenkelstumpf empfunden wird.
Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerzes liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947).
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Bei Phantomschmerzen liegen sog. neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerveneigenschmerz“.
Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie zuvor vermutet, im zentralen Nervensystem (Rückenmark/Gehirn). Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html). Aus diesem Grunde besteht eine berechtigte Indikation für periphere (= außerhalb von Gehirn oder Rückenmark) Nervenblockaden (siehe weiter unten).

Schmerztherapie

• Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Amputationsschmerzen (Stumpf- und/oder Phantomschmerzen) sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei Amputationsschmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Stumpf- und/oder Phantomschmerzen nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994). Leider kommt man in vielen Fällen aber nicht um die Gabe von Opioiden (= morphiumähnliche Schmerzmittel) herum.
  Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch Antidepressiva (= eigentlich ein Mittel gegen Depressionen, aber auch bei einem Amputationsschmerz hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.

• Nervenblockaden* (Leeser et Hefermann , Leeser et Brückner 1988)
  Bei Stumpf- und/oder Phantomschmerzen im Armbereich wiederholte axilläre Plexusblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Amputation ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Plexusblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich), ebenfalls mit Katheter möglich.
  Im Beinbereich zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiadicus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Leeser et al. 1987), bei hoher Beinamputation oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kontinuierliche Periduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
  Wenn bei Phantomschmerzen lumbale (= den Kreuzbereich betreffende) Grenzstrangblockaden (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwirbelsäule) wirksam sind, bietet sich die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter* an. Bei einer Armamputation können Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.
  In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

• Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrischen, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte bei Stumpf- und/oder Phantomschmerzen auch die kontralaterale Extremitäten (= Arm / Bein gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte.

• Außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten bei Amputationsschmerzen operative Methoden nur bei Therapieresistenz zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).
  Die früher empfohlene Thalamotomie (= elektrische „Verkochung“ einer schmerzleitenden Umschaltstelle im Gehirn) ist mit einem zu hohen Risiko behaftet (Thoden 1987). Nachresektionen (= weitere operative Teilentfernung) des Stumpfes sind allenfalls vorübergehend wirksam.

Flankierende Maßnahmen:

Beim Stumpfschmerz wirkt häufig eine oberflächliche Kältebehandlung zusätzlich schmerzlindernd, gleiches gilt für Wechselbäder.
Auch die Akupunktur kann bei Schmerzen nach einer Amputation zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Oftmals lässt sich auch durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987).
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden, regelmäßig ist auch ein Schmerzbewältigungstraining hilfreich. Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit einem Amputationsschmerz im Hinblick auf Schmerzmittelabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) oder gar -abhängigkeit (gilt teilweise auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich eine stationäre Entzugsbehandlung ein.
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Wenn Stumpf- und/oder Phantomschmerzen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, dass bereits ein Chronifizierungsgrad II, meist sogar III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Stumpf- und Phantomschmerzen.

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Welche Vorteile bietet eine Schmerzbehandlung im
SCHMERZTHERAPIEZENTRUM Bad Mergentheim?

• Große Erfahrung, in der Klinik werden schon seit 1983 aus-schließlich Patienten mit chronischen Schmerzen behandelt.

• Für gesetzlich versicherte Patienten werden nach § 40 bzw. 111 SGB V Rehabilitations- und für Privatpatienten (auch Beihilfe) Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Teilweise übernehmen auch Rentenversicherungen und Berufsgenossenschaften die Kosten.

• Hohe fachliche Kompetenz, die Klinik bzw. der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung der Ärztekammer für das Fachgebiet "Spezielle Schmerztherapie", 1 Jahr Anästhesie sowie 18 Monate Physikalische und Rehabilitative Medizin.

• Umfassendes Therapieangebot, Durchführung aller anerkannten schulmedizinischen und einiger naturheilkundlichen Therapieverfahren, auch Akupunktur, bis hin zur Implantation von Morphinpumpen und Rückenmarkstimulationssystemen.

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